Doğum Sonrası (Postpartum) Tiroid İltihabı Nedir?

Postpartum tiroid iltihabı, diğer adıyla sessiz tiroid iltihabı, doğumdan sonraki ilk bir yıl içinde ortaya çıkan ve genellikle otoimmün kaynaklı bir hastalıktır. Gebeliklerin yaklaşık %10'unda görülmektedir. Tiroid bezi genellikle büyük değildir ve Hashimoto hastalığında görülen anti-TPO ve anti-tiroglobulin antikorları yüksek olabilir.

Tanı Nasıl Konur?

Postpartum tiroid iltihabı tanısı koymak için bazı kan testleri yapılabilir. Tiroid sintigrafisi kesin tanı koymada kullanılabilse de, emzirme döneminde gereksiz radyasyon maruziyetinden kaçınmak için genellikle tercih edilmez. Tanıda TSH reseptör antikoru testi ve tiroid ultrasonu yardımcı olabilir.

Hastalığın Seyri

Postpartum tiroid iltihabı genellikle 3-6 ayda, en geç 12 ay içinde kendiliğinden düzelir. Ancak, hastaların %5-10'unda kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Gebeliğin başında tiroid antikor pozitifliği olan bireylerde bu risk yaklaşık %30'dur.

Hastalık genellikle iki aşamada seyreder:

1. Tiroidin Fazla Çalışma Dönemi (Hipertiroid Faz)
   • 2-3 ay sürebilir.
   • Şu belirtiler olabilir:
     • Çarpıntı
     • Halsizlik
     • Sıcak tahammülsüzlüğü
     • Endişeli veya heyecanlı ruh hali
   • TSH hormonu düşer.
   • Graves hastalığı ile karıştırılabilir, ancak TSH reseptör antikoru testi ve ultrason ile ayırım yapılabilir.
2. Tiroidin Az Çalışma Dönemi (Hipotiroid Faz)
   • Şu belirtiler görülebilir:
     • Cilt kuruluğu
     • Halsizlik
     • Üşüme
     • Unutkanlık
     • Ödem
   • TSH hormonu yükselir.
   • TSH ve anti-TPO ne kadar yüksekse, kalıcı hipotiroidi gelişme riski o kadar fazladır.
   • Yaşın artması, fazla gebelik geçirme ve ultrasonda tiroidde yapı bozukluğu görülmesi, kalıcı tiroid tembelliği ihtimalini artırır.

Tedavi Gerekli mi?

Postpartum tiroid iltihabı genellikle kendiliğinden düzelen bir hastalıktır. Ancak, bazı durumlarda geçici tedaviler uygulanabilir:

• Fazla çalışma döneminde (hipertiroid faz) nadiren düşük doz ilaç verilebilir.
• Az çalışma döneminde (hipotiroid faz) belirgin hormon düşüklüğü ve şikayetler varsa geçici hipotiroidi tedavisi uygulanabilir.
• Hastaların küçük bir kısmında kalıcı hipotiroidi gelişirse, uzun dönem tiroid hormonu tedavisi gerekir.

Takip Nasıl Olmalı?

Hastalık düzeldikten sonra en geç yılda bir kez veya tiroid tembelliğine ait belirtiler ortaya çıktığında tiroid hormonları kontrol edilmelidir. Önemli olan, gereksiz tedaviden kaçınmaktır.

Doğum sonrası tiroid iltihabı, genellikle kalıcı bir hasar bırakmadan düzelebilen bir hastalıktır. Ancak, belirtileri dikkatle takip etmek ve gerektiğinde uzman bir hekimle görüşmek önemlidir.

Tiroid nodülleri, tiroid bezi içinde yer alan, çevre tiroid dokusundan farklı yapıda yuvarlak veya oval şekilli oluşumlardır. En üstteki ilk şekilde iyi huylu ultrason özellikleri olan bir nodüle ait, iki farklı fotoğraf görmektesiniz. Nodüller, toplumda oldukça sık görülürler. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artmaktadır. Yetişkinlerde %20 ile %60 arasında görüldüğünü gösteren veriler bulunmaktadır. Neredeyse ortalama, sokaktaki her üç yetişkinden birinde nodül görülebilir.

Çoğu zaman hiçbir şikayete neden olmazlar ve sinsidirler. Çoğunlukla muayenede veya ultrason ile saptanırlar. Ultrason, aynı zamanda nodül boyutları ve özelliklerinin belirlenmesine imkan tanıyan, radyasyon içermeyen bir yöntemdir. Bu bilgiler doğrultusunda bazı nodüllere ince iğne biyopsisi yapılır. Bu yöntemin nodüle bir zararı yoktur. Ultrason eşliğinde yapıldığı için güvenilir bir işlemdir. Aksine erken tanı ve tedavi imkanı sağladığı için oldukça faydalı bir yöntemdir. En alttaki resimde biyopsi yapma prensibini görmektesiniz. 

Bir nodülün kötü huylu çıkma ihtimali ortalama % 5’dir. Kötü çıkanların çok büyük bir kısmı, çok başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Tedavide en önemli yöntem cerrahidir. Ameliyat sonrası gerektiğinde, halk arasında atom tedavisi olarak bilenen, radyoaktif iyot tedavisi yöntemi uygulanmaktadır. Son olarak hap şeklinde verilen, T4 hormon tedavisi ile, TSH hormonunu kontrol altına alınarak, hem bezin eksikliğine bağlı şikayetler önlenmiş, hem de TSH hormonu düşük seviyede tutularak hastalığın tekrar oluşması önlenmiş olmaktadır. Günümüzde, halk arasında “yakma” olarak bilinen ablasyon yöntemleri de bazı olgularda tedavi alternatifi olabilir. Yaşı ileri olanlarda, ameliyata engel teşkil eden kalp hastalığı gibi hastalık varlığı veya başka bir nedenle ameliyat olamayacak hastalarda alternatif bir tedavi yöntemidir.

Biyopsi sonucu iyi huylu çıkarsa, bu nodüller periyodik olarak ultrason ile takip edilebilir. Takip sıklığı kişinden kişiye değişmekle birlikte, özel durumlar dışında yılda bir yapılabilmektedir. Bazen şüphe ve gereklilik halinde 3-6 ay gibi daha kısa sürelerde takip gerekebilmektedir. Ancak bazen iyi huylu bile olsa, çok büyük bir nodül ise veya büyüklüğüne bağlı bir takım şikayetlere neden oluyorsa, kozmetik sorun yaratıyor ve kişi bu kozmetik sorundan şikayetçi ise, hormonal  bir soruna neden oluyorsa, bu hallerde de tedavi gerekebilmektedir.

Nodül oluşmasına neden olabilecek sebepler arasında, iyot eksikliği, bazı besinlerin aşırı tüketilmesi (turp, kara lahana, mısır, soya fasülyesi vb..), obezite, sigara ve yoğun alkol tüketimi, bazı eser element eksiklikleri, enfeksiyonlar, radyasyona maruz kalma, genetik yatkınlık, ileri yaş sayılabilir. Nodüllerin ortalama %95'i iyi huyludur. Bir nodülün kansere dönüşme ihtimalini en çok artırtan risk faktörleri ise, sigara içmek, boyun bölgesine alınan radyasyon ve ailede tiroid kanseri varlığıdır. 

Bazı hastalıklar, o hastalığı bulan veya bulunmasına önemli katkı sağlayan doktorların adı ile anılmaktadır. Örneğin bir iltihaplı romatizma hastalığı olan “Behçet hastalığı” olarak bilinen hastalığı bulan kişi Ordinaryüs Profesör Doktor Hulusi Behçet’dir. Tüm dünyada bu hastalık Behçet hastalığı olarak bilinmektedir ve tüm dillerde bu isimle adlandırılmaktadır. Örneğin İngilizcesi "Behcet's disease" dir. Kendisi 1889-1948 yılları arasında yaşamış ünlü bir Türk dermatoloji uzmanıdır. Hastalığın önemli cilt bulguları olup, dermatoloji uzmanlarınca da tedavi edilse de, hastalıkla çoğunlukla romatoloji uzmanları ilgilenmektedir. İşte Hashimoto hastalığı olarak bilinen hastalığın bulunmasına öncülük eden kişi de aslında bir genel cerrah olan Dr. Hakaru Hashimoto’ dur. Her ne kadar bu hastalığı bir genel cerrah tanımlamış olsa da hastalığın tedavisinde ameliyatın yeri yoktur ve hastalıkla endokrinoloji uzmanları ilgilenmektedir. Japonya Tiroid Cemiyeti, kendisine duyduğu saygı ve minnetin ifadesi olarak, logosunda Dr. Hakaru Hashimoto’nun resmini kullanmaktadır. Bu hastalık, tüm dünyada yaygın olarak görüldüğü için çok sayıda kişi tarafından da iyi bilinmektedir. Ancak bu hastalığa ismi verilen kişiyi tanıyan çok azdır. Ben de bu hastalığı sizlere anlatmaya, bulan kişiyi tanıtarak ve nasıl bulunduğunu anlatarak başlamak istedim.

Dr. Hashimoto, Kyoto Imperial Üniversitesi Genel Cerrahi bölümünde çalışırken, tiroid ameliyatlarından sonra elde edilen dokuları mikroskop üzerinde incelediğinde, bilimsel mecralarda daha önce tanımlanmamış, bazı yeni bulgular gördüğünü fark etmiş. Bu gördüklerini hemen makaleye çevirerek 1912 yılında Alman dergisi olan “Archiv für Klinische Chirurgie” dergisine göndermiş ve bu dergide yayınlanmış. Bu keşfi yaptığında kendisi 31 yaşındaymış. Dr Hashimoto, yazdığı 30 sayfalık bu makalede, dört orta yaşlı kadın hastanın ameliyat sonrası çıkarılan tiroid bezinde gördüğü bulguları kaleme almıştı ve bunun yeni bir hastalık olduğunu bildirmişti. Ayrıca makalesinde, hastalığa “struma lypmhomatosa” yani “lenfomatöz guatr” isminin uygun olacağını ifade etmişti. Kendisi 30 sayfada, bolca kanıtlarla bunun yeni bir hastalık olduğunu dile getirse de o dönem bilim dünyasının dikkatini pek çekmemişti. Belki de bu duruma, 1914 yılında başlayan 1. Dünya Savaşının da katkısı olmuştu. Sonrasında da çalışmalarına Almanya’da devam etti ise de 1. Dünya Savaşı başladıktan sonra Japonya’ya dönmek zorunda kaldı. Sonraki yıllarda Japonya'da doktorluk yaptı. Çok çalışkan ve hastaları tarafından çok sevilen bir hekim olan Dr. Hakaru Hashimoto, bir hastalığa isminin verildiğini bilmeden 1934 yılında hayat gözlerini yumdu. Nihayetinde, 1931 yılında Dr Graham ve McCullagh da benzer bir makale yazıp bunun farklı bir hastalık olduğunu bildirdiler ve bu konuda ilk bildirimi yapan Dr. Hakaru Hashimoto olduğu için, hastalığa Hashimoto’ nun tiroid iltihabı anlamına gelen “Hashimoto’ nun tiroiditi” ismi verildi. Avrupa ve ABD’de bu isimle anılan bu hastalık, 1950’li yıllardan sonra “Hashimoto hastalığı” olarak anılmaya başlandı. Ülkemizde, halk arasında “Haşimoto” olarak kısaltılan, ancak yaygın olarak halkımızca, hatta bazen sağlıkçılar arasında bile, “Haşimato” diye yanlış teleffuz edilen hastalığın bulunma öyküsü işte böyledir.

Hashimoto hastalığı “otoimmün hastalık” dediğimiz kendi bağışıklığımızın, kendi organımıza zarar verdiği bir hastalık türüdür. Genetik yatkınlık ve bazı çevresel faktörlerin yardımı ile bağışıklık kendine bir hedef organ seçer ve bu organda hasara yol açar. Hashimoto hastalığında hedef, tiroid bezidir. Hedef organlar, tip 1 diyabette pankreas, iltihaplı romatizmada eklem, Sjögren sendromunda tükrük bezleri olabilir. Başka organları da etkileyen çok sayıda otoimmün hastalık vardır. Mide, barsaklar, böbrekler, yumurtalıklar, böbrek üstü bezleri, hipofiz bezi ve göz dahi bağışıklığımızın hedefi olabilir. Bu hastalıklarda sanılanın aksine bağışıklığımız ne az ne de çok çalışmaktadır. Hatalı çalışıyor dersek daha doğru bir tabir seçmiş oluruz. Hastalığın ortaya çıkardığı sorunlar ve tedavisi de organa göre değişir. Örneğin Hashimoto hastalığında, hedef tiroid bezi olduğu için tiroid hormonları azalır ve hap şeklinde kullanılabilen T4 hormonu ile tedavide edilir. Ancak, tip 1 diyabette tedavi insülindir. Benzer hastalık olmalarına rağmen tedavi şekli, tedavinin zorluğu ve tedavinin getirdikleri bambaşka iki hastalıktır. Ayrıca Hashimoto hastalığının olması, sizde diğer otoimmün hastalıkların da olacağı anlamına gelmez. Ancak bazen birkaç otoimmün hastalık birlikte görülebilir.

Hashimoto hastalığında, tiroid bezinde bir tür steril, yani mikropsuz iltihap oluşmaktadır. Bu iltihap, virüs veya bakteri ile oluşan mikrobik bir hadise değildir. İltihabı yaratan durum, vücudun kendi savunma hücreleridir. Yani kendi bağışıklık sistemimizdir. İşte buna otoimmünite ismini vermekteyiz. Bağışıklığımızın savunma hücrelerinde bir tür programlanma hatası oluşur veya bu hatayı onaracak tamir mekanizmaları çalışmaz ve tiroid hücrelerini yabancı bir yapı gibi algılayarak ortadan kaldırmaya çalışırlar. Bu süreç oldukça yavaş ilerler, hatta yıllar sürer. Neticede ise, yıllar sonra tiroid hormon yapımı azalabilir. Ancak şu unutulmamalıdır ki, aslında Hashimoto hastalarının yalnızca %10’unda tiroid tembelliği gelişmektedir. Geri kalan %90’ında yaşam boyu tedavi gerekmeyebilir. Hastalığı oluşturan etmenler gelişmiştir, ancak tiroidi az çalıştıracak boyutta değildir. Yani hormonlarınız normal ise, Hashimoto hastalığında tedaviye gerek yoktur. Bunun tek istisnası ise gebeliktir. Tiroid fonksiyon testleri normal aralıkta bile olsa, bazen tedavi gerekebilmektedir. Ancak çoğu zaman gebelik bitince ilaç kesilir.  

Genetik olarak otoimmünite geliştirmeye yatkın kişilerde, vücudun güçsüz veya dirençsiz olduğu bir zamanda, bazı çevresel tetikleyicilerin etkisi ile otoimmün hastalıklar ortaya çıkabilir. Çevresel tetikleyiciler arasında, viral enfeksiyonlar başta olmak üzere mikroplar, ilaçlar, toksinler, kimyasallar, sağlıksız besinler sayılabilir. Bazı durumlar ise hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. D vitamini eksikliği, başta olmak üzere bazı vitamin ve mineral eksiklikleri, sigara, uyku sorunları, kötü beslenme, stres de kolaylaştırıcı faktörler olabilir. Örneğin tip 1 diyabetin en çok görüldüğü ülkeler İsveç, Norveç, Finlandiya gibi kuzey Avrupa ülkeleri olup, bu bölgeler güneşin etkisinin az olduğu ve dolayısıyla D vitamini eksikliğinin en çok görüldüğü bölgelerdir. Nitekim, bu ülkelerde yeni doğan bebeklere düzenli olarak D vitamini verildikten sonra, tip 1 diyabet görülme sıklığının azaldığı gösterilmiştir. Görüldüğü üzere otoimmünite aslında birçok faktörden etkilenebilen, tetikleyicileri çok çeşitli olan, oldukça karmaşık bir durumdur. Ama özetle, genetik yatkınlığınız var ise, yani ailenizde tanı konulmuş otoimmün hastalığı olan bir yakınınız var ise ve yukarıda bahsettiğim virüs, kimyasal gibi bir tetikleyici ile karşılaştıysanız ve vücudunuz bu durumu onarmak için yeterince sağlıklı değilse, hastalık ortaya çıkabilmektedir. Şu durumu da vurgulamakta fayda vardır. Virüsler bir tetikleyici olabilir sadece. Yani virüsü alırız, bu virüs bizi hasta eder, bağışıklığımız virüsü ortadan kaldırır ve iyileşiriz. Bu olaydan aylar sonra, vücudumuzda bu virüs yokken, kendi bağışıklığımız bu hastalıkları ortaya çıkarabilir.

Son olarak bir örnek vakayı anlatarak, konunun daha net anlaşılmasını sağlayabilirim belki. Ancak bu örneği, yüzlerce senaryodan yalnız biri olarak düşünebilirsiniz. Annesinde Hashimoto hastalığı olan, 35 yaşındaki kadın hastamız, günde 1 paket sigara içiyor, son dönemde yoğun çalışma temposundan dolayı uykusuz kalmış, sağlıksız beslenmiş ve yoğun stres yaşamış ve bakılan D vitamini düşük saptanmış. Bu dönemde covid virüsü enfeksiyonu geçirmiş. Her ne kadar covid enfeksiyonunu evde geçirse de nispeten ağır geçirmiş. Yaklaşık 3 gün yatmak zorunda kalmış. Bu hadiseden yaklaşık 4 ay sonra ciddi halsizlik, ödem, saç dökülmesi şikayeti ile başvurduğunda, hastamızda tiroid tembelliği olduğunu saptadık ve sebebinin, Hashimoto hastalığı olduğunu tespit ettik. Tedaviden sonra oldukça iyi olan hastamız, halen düzenli olarak ilaç kullanmaktadır ve kendini oldukça iyi hissetmektedir. Bu vaka üzerinden gidecek olursak, genetiğinizi değiştiremezsiniz, işinizi değiştirmek mümkün olmayabilir, bazen yoğun çalışmak zorunda, hatta uykusuz kalmak zorunda kalabiliriz, tüm önlemlere rağmen bir virüsünün vücuda girmesini engelleyemeyebilirsiniz. Ama sigara içmeyebilirsiniz, sağlıklı beslenebilirsiniz, stresi azaltmak için bir takım yollar bulabiliriz, spor yapabiliriz, sağlıklı beslenmenin ötesinde vitamin-mineral eksikliği varsa takviye alabiliriz (özelikle D vitamini önemli). Böylece bu beklenmedik durumda vücut kendini koruyabilir, onarabilir ve bu sayede Hashimoto hastası olsak bile yaşam boyu tedavi gerektirmeyen %90’lık grupta kalabiliriz. Hashimoto hastalığı için de beslenme çok önemli olmakla birlikte, genel sağlıklı beslenme prensiplerini uygulamak yeterlidir. Kanıtı olmayan, sürdürülemez, tek yönlü ve yapıldığı takdirde başka sağlık sorunlarına yol açan ve kişiyi strese sokan diyetleri asla önermiyoruz.

En üstteki resimde normal bir tiroid ultrasonunu, alttaki iki resimde ise Hashimoto hastalığına ait ultrason görüntülerini görmektesiniz.

Hashimoto hastalığı, tiroid hormonunun azalması veya tiroid tembelliği anlamına gelen hipotiroidiye neden olabilir. Tiroid bezimiz, T3 ve T4 adında iki tane hormon üretir. Hormondaki 3 ve 4 rakamı bağlı olan iyot sayısını gösterir. Bu hormonların, beyin, kalp, barsaklar, cilt dahil birçok doku ve organda önemli görevleri vardır. Tiroid tembelliğinde işte bu hormonlarda azalma olur. TSH, yani “Tiroid Salgılatıcı Hormon” ise beyinde bulunan hipofiz bezinden salgılanan ve tiroid bezini kontrol eden komuta hormonudur. Tiroid tembelliğinde T3 ve T4 azaldığı için TSH yükselir. Tiroid tembelliğinin dünyadaki en sık iki nedeninden birisi Hashimoto hastalığı iken diğeri iyot eksikliğidir. Tiroid tembelliği, Hashimoto hastalarının %10’unda gelişmektedir. Hastaların yaklaşık %90’ında hipotiroidi gelişmeyebilir ve tembellik olmadığı için de ilaç kullanmak zorunda olmayabilirsiniz. Bunun tek istisnası gebelik olup, bu dönemde bazen normal değerlerde bile olsa tedavi vermek gerekebilir.

Hashimoto hastalığı seyrinde bazen nadir durumlar da görülebilir. Bazı hastalarda, başlangıçta geçici bir hiper (tiroid hormonunun artması-fazla çalışma-zehirli guatr) dönemi olabilir. Bu dönem, tıp dilinde “Hashitoksikoz” olarak isimlendirilir ve bu dönem aylar sürebilir. Daha sonra normale döner, ancak bunu az çalışma dönemi takip eder ve az çalışma (hipotiroidi) kalıcı hale gelebilir. Bazı Hashimoto hastalarında ise tiroid bezi, bir dönem az, bir dönem çok çalışabilir ve periyodik olarak bu dönemler birbirini izleyebilir. Bu durum, çok nadir olmakla birlikte bu kişilerde duruma göre tedavi ayarlanır. Hipo döneminde az çalışma tedavisi, hiper döneminde çok çalışma tedavisi verilir. Nadiren de hem hipo, hem hiper tedavisi aynı anda uygulanabilir. Bu nadir durumun sebebi, kişinin bağışıklık sisteminin, hem tiroid bezini uyarıcı, hem de durdurucu proteinleri aynı anda üretmesinden kaynaklanır. Bu durumlarda tedavi, düşünülenden biraz daha karmaşık gibi görünse de, neticede hekiminizin tetkiklerinize göre tedavinizi düzenlemesi zor olmayacaktır. Bu durumlar, sadece daha yakın takip gerektirebileceği için hasta ve hekim için zahmetli olabilir. Her ne kadar bu tiroid bezini uyarıcı ve durdurucu proteinleri ölçmek mümkün olsa da, pratikte bu testlere bakmanın faydası yoktur. Hormon düzeyine göre tedavi planı yapılır.

Bu nadir durumlar dışında Hashimoto hastalığında en sık görülen durum tiroid tembelliği yani hipotiroididir. Peki, hipotiroidi gelişen vakalarda, düzelme mümkün müdür? Hipotiroidi gelişen vakaların yaklaşık %5'inde düzelme olmaktadır. Bu düzelme, özellikle Japonya gibi iyot tüketiminin fazla olduğu, yani iyot fazlalığı olan ülkelerde izlenebilmektedir. Bu ülkelerde tek başına iyot kısıtlaması sonucu düzelme görülebilmektedir. Ancak ülkemiz halen orta hafif iyot eksikliği bölgesi olup, ülkemizde iyot kısıtlamanın pratikte bir faydası olmayacağı gibi, ağır iyot eksikliğine neden olabilir. Ancak bireysel olarak yoğun iyot tüketiminin fazla olduğu Hashimoto hastalığı olan kişilerde, bu tüketimin makul seviyelere düşürülmesi önerilebilir. Sonuç olarak ülkemizde, Hashimoto hastalığında, hipotiroidi geliştikten sonra düzelme mümkün olmakla birlikte %5'in altındadır. Ülkemizde başlıca iyot kaynağı tuz olduğu için, fazla tuz kullanan kişilerin tuzu azaltması ve makul, önerilen düzeyde kullanması, zaten bu iyot fazlalığını düzelteceği ve gerekli olan iyotu karşılayacağı için yeterli olacaktır. Türkiye orta-hafif iyot eksikliği bölgesidir. Diğer ülkelerde yaşayan vatandaşlarımız için bir yargıya varabilmek için o ülkenin iyot durumunu bilmek gerekir.

Bazı durumlarda kanda bakılan tiroid testlerinde laboratuvarlar arasında farklılıklar veya yanlışlıklar olabilir. Bu durum kullanılan eski kuşak kitlerle veya cihazlarla ilgili olabileceği gibi, kanımızda dolaşan bir takım maddelerle ilişkili de olabilir. Esasında bu durumu bir hata olarak görmemek gerekir. Farklı laboratuvarlarda farklı cihazlar ve farklı marka test kitleri kullanılabilmektedir ve bazen kanınızda bulunan bir madde bu test kiti ile etkileşime girip hormon düzeyinizi yanlış ölçmemize neden olabilir. Bu nedenle bazen biz hekimler, tanıdan şüphe duyup farklı bir laboratuvarda hormon testlerinizi tekrarlatabiliriz. Hatta antikor testlerini tekrarlayıp, ultrason yapıp, tanıdan şüphemiz varsa ilacı kesebilmekteyiz. İlacı kestikten sonra kontrol yaptığımızda hormonlarınız normalse, ilaç temelli kesilebilir ve böylece ömür boyu gereksiz ilaç kullanmak zorunda kalmayabiliriz. Hatta bazı durumlar, örneğin biotin gibi vitaminlerin belli dozları tiroid testlerinizin bozukmuş gibi ölçülmesine sebep olabilir. Bu gibi durumlarda bu ilaçları kullanmıyorken testleri tekrarlayıp ilacınızı kesebiliriz. Hashimoto hastalığında hipotiroidi geliştikten sonra, hastalarımızın %95'den fazlasında teorik olarak ömür boyu ilaç kullanmak gerektiği için bu gibi olası tanı hatalarını dışlamak, belki de ömür boyu ilaç kullanımından sizi kurtarabilir. 

Hashimoto hastalığı tanısı kan testleri ve ultrasonografi ile konur. Kanda bakılan anti-tiroglobulin ve/veya anti-TPO denilen antikor düzeylerinin yüksek olması Hashimoto hastalığı tanısı koydurur. İkisinden birisinin yüksek olması yeterlidir. Bazen ikisi birden yüksek olabilir. En çok anti-TPO yüksekliği görülür. Ultrason ile Hashimoto hastalığına özgü birtakım özellikler saptanarak tanı teyid edilmiş olur. Ayrıca eşlik eden nodül gibi başka bir hastalık var mı diye gözden geçirilir. Tiroid bezinin boyutları ölçülür. Hashimoto hastalığında, tiroid bezi başlangıçta büyüse de yıllar içinde giderek küçülür ve çok küçük boyutlara kadar gerileyebilir. Yani tiroid bezi büyük, normal veya küçük olabilir. Ultrason, ayrıca tiroid tembelliği gelişmemiş bir Hashimoto hastasında, yakın zamanda tembelliğin gelişip gelişmeyeceğine dair öngörüde bulunmamızı sağlar. Tiroid fonksiyonlarına ise kanda bakılan TSH, sT4 ve sT3 hormonları ile bakılır. Duruma göre bazen yalnız TSH, bazen TSH ve sT4 yeterli olabilirken bazı durumlarda her üç hormona da bakmak gerekir. Özetle Hashimoto hastalığı tanısı ve tedavi planı için, anti-tiroglobulin, anti-TPO, TSH, sT4 için kan testi ve tiroid ultrasonu gerekir.

Hashimoto hastalığında eğer tiroid tembelliği varsa, tiroid tembelliğine özgü şikayet ve bulgular ortaya çıkar. Bu şikayet ve bulgular çok hafif ve silik olabileceği gibi, çok şiddetli olabilir. Bu durum, tiroid hormonlarındaki bozulmanın şiddeti ile paralellik gösterir. Örneğin TSH düzeyi 6 mIU/L ise hiç şikayet olmayabileceği gibi çok hafif şikayetler olabilirken, TSH düzeyi 46 mIU/L olan birinde şikayetler oldukça belirgin, rahatsız edici ve hayat kalitesini azaltacak türdendir. En çok halsizlik, düşük enerji, unutkanlık, yüz ve göz etrafında şişlik, kabızlık, saç dökülmesi, cilt kurluğu, tırnaklarda zayıflık ve kırılganlık, üşüme gibi şikayetler görülür. Vücut hareketlerinde yavaşlama, olaylara tepki vermede yavaşlama, konuşmada yavaşlama ve seste kabalaşma veya ses kısıklığı görülebilir. Uyku hali, düşünce işlevinin yavaşlaması, hafızanın körelmesi, depresyona meyil görülebilir. İştah ve yiyecek alımının azalmasına rağmen kilo artışı olabilir. Esasında artan kilonun çoğu ödem kaynaklıdır. Metabolik hız azaldığı için vücut yağ depolarında da bir miktar artış olmaktadır. Ancak kilo artışı, kural değildir. Kilo almamış olabilirsiniz veya çok sağlıklı beslendiğiniz için kilo vermiş bile olabilirsiniz. Kilo artışının sebebi metabolizma yavaşlaması, vücutta su tutulumunun artması ve fiziksel aktivitenin azalmasıdır. Vücutta ısı üretimi de azaldığı için çok üşüme veya soğuğa dayanıksızlık söz konusudur. Kötü kolesterol olarak bilinen LDL kolesterol, toplam kolesterol ve trigliserit düzeyi de artabilmektedir. Küçük tansiyonu yükseltebilmektedir. Adet olmama, geç olma, uzun süren adet kanamaları, ara kanamalar gibi adet düzensizliklerine neden olabilir. Geçici kısırlık görülebileceği gibi, gebelik oluşursa gebelikte birtakım sorunlara yol açabilmektedir. Gebelikte hipotiroidi tedavi edilmezse düşükler, erken doğum, ölü doğum, bebekte zeka sorunları yapabileceği gibi, sonraki yıllarda çocukta IQ düşüklüğü, okul başarısının düşük olması gibi sorunlara da yol açabilir. Bazen prolaktin hormon yüksekliğine yol açarak prolaktin yüksekliğine bağlı şikayetlere neden olabilir. Erkeklerde testosteron hormonunun düşük ölçülmesine yol açabilir. Bazen de sizde zaten olan bir hastalığın şikayetlerini şiddetlendirebilir. Örneğin uyku apnesi varsa geceleri nefes darlığınız artabilir. Karpal tünel sendromu dediğimiz bilekte sinir sıkışması yapan bir hastalık varsa buna bağlı şikayetleri artırabilir. Depresyondaysanız kullandığınız ilacın yetmemesine neden olabilir veyahut depresyon şikayetlerinizin artmasına neden olabilir. Kalp yetmezliği varsa buna bağlı sorunları artırabilir.

Hashimoto hastalığında görülebilecek en ağır tablo “miksödem” olarak isimlendirdiğimiz koma tablosudur. Eskiden görülen ve günümüzde neredeyse hiç görmediğimiz bu tablo ölümcül bir durumdur. Günümüzde tiroid hormon testlerine kolay ulaşabiliyor olmamız, ilçe hastaneleri ve sağlık ocaklarında bile tiroid testlerinin yapılıyor olması, tiroid tembelliğine erkenden tanı koymamızı sağlamaktadır. Erkenden tedavi edebildiğimiz için bu ağır tabloyu günümüzde neredeyse hiç görmüyoruz. Bu tabloya neden olabilecek en önemli sorun, ilacın kesilmesi ve kontrolsüz bir şekilde uzun bir süre kullanılmamasıdır. Tiroid ilacını uzun süre kullanmayan herkesin başına gelebilecek bu hadise, en çok kadınlarda ve soğuk kış aylarında görülmektedir.  Uzun süre ilacını kullanmayan birisi veya tiroid tembelliği olup tanı konmamış birisi ağır bir enfeksiyon, kalp krizi, inme, travma, kaza, mide kanaması, genel anestezi gerektiren bir ameliyat gibi bir hadise yaşarsa, miksödem komasını tetikleyebilmektedir.

Ancak tüm bu şikayetler hormonlar bozulmuşsa, yani hipotiroidi gelişmişse ortaya çıkar. Hashimoto hastalığında eğer tiroid tembelliği yoksa yani TSH ve sT4 hormonlarınız normalse bu şikayetler beklenmez. Varsa da başka bir sebepten dolayı olabilir. Demir eksikliği, kansızlık, vitamin eksikliği, depresyon vb gibi birçok durumda da benzer şikayetler görülebilir. Bu durumlardan birkaçı bir arada olabilir. Yani antikorların pozitif olması, ultrasonda Hashimoto görüntüsünün olması, hormonlarınız normalse herhangi bir şikâyet yaratmayabilir. Dolayısıyla da tedaviye gerek yoktur. Bunun tek istisnası ise gebeliktir. Tiroid fonksiyon testleri normal aralıkta bile olsa, bazen tedavi gerekebilmektedir. Ancak çoğu zaman gebelik bitince ilaç kesilir.

Hashimoto hastalığının tedavisi kolaydır ve kontrol altında yapıldığı sürece son derece güvenlidir. Tedavide eksik olan hormon, ilaç yolu ile vücuda takviye edilir. T4 hormonu eksildiği için, tedavide levotiroksin ismindeki sentetik T4 hormonu kullanılmaktadır. Ülkemizde levotiroksin içeren 2 farklı ilaç bulunmaktadır. Dünyada ise birçok farklı marka levotiroksin içeren ilaç bulmak mümkündür. Ancak bir kez daha belirtmekte fayda vardır. Hormonlarınız normalse tedaviye gerek yoktur (gebelik dışında). Yani anti-tiroglobulin veya anti-TPO yüksekliği Hashimoto hastalığı tanısı koydurur, fakat tedaviye başlama kararını verdirtmez. Bu antikorlar yüksek olsa bile, TSH normal ise tedavi gerekmez (gebelik dışında).  Antikorların yükselip, düşmesi de tedavi kararını etkilemez. Antikorlar yükseliyorsa işlerin kötüye gittiğini göstermediği gibi, düşüyorsa da hastalığın iyileştiğini göstermez. Tedavide T4 dışında, ekstra T3 vermeye gerek yoktur. Verdiğimiz T4 hormonu, T3 hormonuna dönüşerek etkisini gösterir. Zaten vücutta da normal çalışan bir tiroid bezi, esas olarak T4 hormonu yapar. Bu hormon kana karıştıktan sonra, bir iyot kaybederek T3 hormonuna dönüşür. Uygun dozda kullanıldığında, ilacın neredeyse hiçbir yan etkisi yoktur. Yalnızca doz fazla gelirse bir takım yan etkiler oluşabilir. Bu olmasın diye, periyodik kan kontrolü yapılıp uygun doz ayarlanır ve yan etki görülme ihtimali ortadan kaldırılır.

İlacı kullanırken bazı önemli kaideleri bilmek ve ilacı bu kaidelere göre doğru kullanmak önemlidir. İlaçtan önce en az 4 saat, ilaçtan sonra ise en az 30 dk su dışında başka bir yiyip içmemelisiniz. İlacın tam olarak emilmesi için bu durum şarttır. Bu duruma uyan en uygun saat sabah olduğu için sabah saatinde alınması önerilir. Ancak gece çalışan kişilerde günün farklı bir saatinde, yukarıda bahsettiğim kurala uyacak şekilde de alınabilir. Bu saati hekiminiz daha sağlıklı olarak belirleyecektir. İlacı başka ilaçlarla aynı anda almamak gerekir. Mümkünse diğer ilaçlar, farklı bir saate kaydırılmalıdır. Yapılamıyorsa de o saatte mümkün olan en uzak mesafede alınmalıdır. Ancak bazen çok sayıda ilaç alan, özellikle 65 yaş üstü kişilerde, ilaç sayısı fazla olduğu için tiorid ilacı başka ilaçlarla beraber alınmak zorunda olabilmektedir. Bu şekildeki zorunluluk durumlarında ise tiroid ilacı ile aynı saatte başka bir ilaç eklendi ise, yakın zamanda tiroid kontrolü yapıp, tiroid ilaç dozunda değişiklik yapmak gerekebilir. Başka ilaçlar tiroid ilacınızın barsaktan emilen miktarını azaltabileceği için kullandığınız doz yetmeyebilir ve dozu arttırmak gerekebilir.

İlaç doz ayarlaması, periyodik olarak doktor kontrolü altında yapılmalıdır. Bu periyotlar ayda birden, yılda bire kadar değişebilmektedir. Örneğin gebelik süresince çoğu zaman aylık kontroller gerekebilmektedir. Gebelik ilerledikçe kontrol sıklığı azalabilmektedir. Hatta gebelikte veya gebelik planlayan bir Hashimoto hastasında bazen tembellik gelişmeden ilaca başlayabilmekteyiz. Ancak sıkı kontrol ve düzenli ilaç kullanımı ile Hashimoto hastalığında gebelik seyri ve sonuçları normal bir insandan farksızdır. Gebelik dışında ise genelde doz değişikliği sonrası 4-6 hf sonra kontrol etmek gerekebilmekte, bunun dışında hastalığın seyrine göre 3 ayda bir, 6 ayda bir veya yılda bir kontrol yeterli olabilmektedir.

İlacın düzenli kullanılması çok önemlidir. Düzensiz kullanılması yaşam kalitesini bozmakta veya ilacın tedavi edici etkisini sınırlamaktadır. Uzun süre doktor bilgisi dışında kesilmesi ise istenmeyen çok önemli olumsuz sonuçlara yol açabilmektedir. Uzun bir süre kullanmayan birinde, araya enfeksiyon veya ameliyat gibi kolaylaştırıcı bir faktör girdiğinde, “miksödem koması” dediğimiz ağır bir tablo bile görülebilmektedir. Ayrıca ilaç kullanmayı bıraktığınız bir dönemde, apandisit veya baypas gibi acil bir ameliyata ihtiyaç duyulursa, ilaç kullanmadığınız için bu ameliyatların ve anestezinin olumsuz etkilerini daha fazla görme sorunu ile karşı karşıya kalabilirsiniz. Öte yandan ilaca başladıktan sonra ilaçtan tam fayda sağlamak için en az bir 2-4 haftalık süreye ihtiyaç vardır ve bu tür acil ameliyatlarda zaten bu kadar beklenemeyeceği için bu riskleri göze alarak ameliyata girmek zorunda kalabilirsiniz. Acil olmayan, planlı bir ameliyatınız varsa bile, sırf bu ilacı kullanmadığınız için, hekimleriniz ameliyatınızı daha ileri bir tarihe ertelemek zorunda kalabilirler.

Hipotiroidi gelişen hastalarımızın çoğunda ömür boyu tedavi gerekmektedir. Az bir kısmında tedavi kesilebilmektedir. Kesilse bile, ilerleyen zamanlarda tekrar tedavi gerekebilmektedir. Ömür boyu ilaç kullanma fikri pek cazip görünmese de, tedavinin kolay olması, iğne veya başka tedavilere ihtiyaç olmaması, dozunda kullanılırsa yan etkisi olmayan güvenli bir ilaç olması gibi olumlu yanları düşünüp, bir nevi bardağın dolu tarafını görmek ve tedaviyi kabullenmek en doğru yol olacaktır. Bazen anne karnında tiroid bezi gelişmeyebilir ve yeni doğmuş bir günlük bebekte bile tiroid tembelliği görebiliriz. Bunun tedavi edilmemesi zeka geriliği gibi çok daha ağır tablolara yola açabilir. Bu nedenle artık daha doğar doğmaz, topuk kanından tiroid hormonları bakılmakta ve gerekiyorsa daha 1. günden itibaren levotiroksin tedavisine başlanmaktadır. Dolayısıyla bir günlük bebeğe, hamile bir kadına, emziren bir kadına, ileri yaşlardaki kişilere bile güvenle verilebilen bu ilacı düzenli kullanmak, kalp ve beyin dahil birçok doku ve organınızın doğru çalışmasını sağlayacak, enerjinizi yükseltecek, metabolizmanızı normale çevirecek, böylece hem hayat kaliteniz artacak hem tiroid tembelliğine bağlı sağlık sorunlarını yaşamaktan kurtulacaksınız.

Hashimoto hastalığında, iyot kullanımı nasıl olmalı, sorusunun cevabına bir sonraki yazımda ayrıntılı olarak değineceğim.

Hipotiroidi gelişen Hashimoto hastalarında, düzelme mümkün müdür? Öncelikle tüm Hashimoto hastalarının ilaç kullanmasına gerek olmadığını bir kez daha hatırlatmakta fayda var. Hormonlar normalse ilaca gerek yoktur. Ancak tembellik, yani hipotiroidi gelişirse işte o zaman tedavi gerekmektedir. İşte bu hipotiroidi gelişen vakaların yaklaşık %5'inde kendiliğinden düzelme olmaktadır. Bu düzelme, özellikle Japonya gibi iyot tüketiminin fazla olduğu, yani iyot fazlalığı olan ülkelerde izlenebilmektedir. Bu ülkelerde tek başına iyot kısıtlaması sonucu düzelme görülebilmektedir. Ancak ülkemiz halen orta hafif iyot eksikliği bölgesi olup, ülkemizde iyot kısıtlamanın pratikte bir faydası olmayacağı gibi, ağır iyot eksikliğine neden olabilir. Ancak bireysel olarak iyot tüketiminin fazla olduğu Hashimoto hastalığı olan kişilerde, bu tüketimin makul seviyelere düşürülmesi önerilebilir. Türkiye iyot araştırmasında, sadece toplumun %2-3’lük küçük bir kesiminde, kent merkezlerinde, özellikle İstanbul’da bazı bölgelerde iyot tüketiminin fazla olduğu bulunmuştur. Bunun ana sebebi iyot içeren takviye kullanımı, iyottan zenginleştirilmiş gıdalar, fazlaca deniz ürünü tüketimi veya fazla tuz kullanımı olabilir. İyot tüketiminin yoğun olduğu bu kişilerde, iyot tüketiminin makul seviyelere kısıtlanması durumunda Hashimoto hastalığı olup, tiroid tembelliği yeni başlamış olanlarda düzelme görülebilmektedir. Gerekmiyorken iyot takviyesi yapıyorsanız, özellikle lügol gibi yüksek dozlarda iyot içeren solüsyonlar kullanıyorsanız, bunları kesmeniz bile işe yarayabilir. 

Ülkemizde başlıca iyot kaynağı tuz olduğu için, fazla tuz kullanan kişilerin tuzu azaltması ve makul, önerilen düzeyde kullanması, zaten bu iyot fazlalığını düzelteceği için yeterli olacaktır. Görüldüğü üzere makul tuz kullanmak da esasında genel geçer sağlıklı olma kaidelerinden biridir ve hipertansiyon, kalp hastalığı, inme ve böbrek hastalıklarından sizi koruyacağı gibi, dolaylı olarak iyot fazlalığı gelişmesinden de koruyabilir. Pek çok besinde olduğu gibi, iyot için de makulü karar, çoğu zarardır. Özetle iyot eksikliği, tiroid tembelliğine, tiroid bezinizi büyüterek guatra ve başka sağlık sorunlarına neden olabilir. Ancak iyotun fazlası da yine Hashimoto hastalığı olanlarda tiroid tembelliği yapabileceği gibi, nodülleri olanlarda ve gizli graves hastalığı olanlarda tam tersi zehirli guatra neden olabilir. Türkiye’de yaşıyorsanız ve Hashimoto hastalığınız var ve yukarıda bahsettiğim şekilde iyot tüketiminiz fazla ise iyot azaltmayı deneyebilirsiniz. Ancak ülkemiz şartlarında normal iyot tüketimine sahipseniz, Hashimoto hastalığında iyot azaltmak yersizdir, hatta olumsuz etkisi olabilir. İyot tüketim durumunuzun ne olduğunu, hekiminizin sorduğu bazı sorular aydınlatmaya yetecektir. İyotlu tuzu fazla kullanıyor olmanız, iyot zengin besinleri fazla tüketmek ve özellikle çok yoğun iyot içeren ve genelde meze olarak kullanılan bazı deniz bitkileri, özellikle deniz börülcesi ve yosunları tüketiyor olmanız iyot fazlalığını düşündürebilir. Ayrıca bazı ilaçların da iyot içeriği fazla olup benzer etkiye yol açabilmektedir.

İyot tüketiminin fazla olup olmadığını anlamanın diğer bir yolu ise idrar iyot düzeyine bakmaktır. İdrarda iyot ölçümü ile günlük iyot alımını tahmin etmek mümkün olsa da yalnızca son 2-3 günlük iyot alımını göstereceği için, genel iyot alımınız hakkında yanıltıcı olabilir. İdrarda bakılan iyot miktarı 100-200 mcg/L arası ideal iyot alımını, 200-300 mcg/L arası ise fazla iyot alımını, 300 mcg/L’dan fazla ise aşırı iyot alımını gösterirken; 50-100 mcg/L arası hafif iyot eksikliğini, 20-50 mcg/L arası orta iyot eksikliğini, 20 mcg/L altı ise ağır iyot eksikliğini göstermektedir. Ancak tekrar vurgulamakta fayda vardır, yalnızca son günlerdeki beslenme ile iyot alım durumunuzu göstereceği için bu sonuçları da dikkatli değerlendirmek ve hemen bir yargıya varmamak gerekir. Burada ki öneriler ülkemiz için geçerli olup, Türkiye dışında yaşıyorsanız yaşadığınız ülkenin iyot durumunu öğrenip ona göre hareket etmenizde fayda vardır. Çoğu batı ülkesinde iyot eksikliği yokken, bazı batı ülkelerinde halen daha değişik derecelerde iyot eksikliği mevcuttur. O ülkenin kıyı kentlerinde yaşıyor olmanız, bireysel beslenme farklılıkları, aldığınız multivitamin veya destek ilaçlarının içinde iyot bulunuyor olması da şüphesiz bireysel farklılıklara yol açabilecektir. Tüm bunları göz önünde bulundurup, hekiminizle bu kararı vermeniz en idealidir.

İlaç dozu, pek çok faktöre göre değişebilir. Kilo artışı veya kaybı, ilacın düzensiz kullanımı, iyot alımındaki değişiklikler, kullanılan diğer ilaçlar, mide-barsak rahatsızlıkları gibi durumlar ilaç dozunuzun değişmesine neden olabilir. Bazen de hastalığın doğal seyri gereği, tiroidin çalışan kısmı azalabileceği için, kullandığınız doz yetmeyebilir. Hekiminizce, periyodik kontrollerde doz değişiklikleri yapılarak tiroid hormon düzeyleri normal aralıkta tutulabilmektedir. Ancak bazen de kontrol zamanı gelmeden bazı rahatsızlıklar yaşıyorsanız, kullandığınız ilaç dozu, yetmiyor veya fazla geliyor olabilir. Örneğin ilacınızı düzenli kullanırken, halsizlik, yorgunluk, saç dökülmesi, ödem-şişlik, kilo artışı, kabızlık gibi bulguları devamlı olarak ve yoğun bir şekilde yaşıyorsanız ilaç dozunuz az geliyor olabilir. Veya tam tersi ilacı düzenli kullanmanıza rağmen, çarpıntı, terleme, sinirlilik, sık dışkılama, kaygı bozukluğu, kilo kaybı gibi şikayetleri devamlı olarak ve yoğun bir şekilde yaşıyorsanız ilaç dozunuz fazla geliyor olabilir. Böyle durumlarda da erken kontrol yapılıp, gerekiyorsa ilaç dozu değişikliği yapılabilir.

Bazı mide barsak hastalıklarında (Çöliak hastalığı gibi), ilaç emiliminde sorunlar yaşanabilmekte ve kullanılan ilaç dozu yetmemektedir. Bu gibi durumlarda normalde önerilen ortalama dozun çok üzerinde dozlar kullanmak gerekebilmektedir. Genel olarak Hashimoto hastası olup hipotiroidi gelişenlerde 25-150 mcg arası dozlar yeterli olabilirken, bu mide barsak hastalıklarında 400-500 mcg gibi dozlara çıkılmak zorunda kalınabilmektedir. Bu gibi durumlarda, hastalarımızda yüksek doz kullanma kaygısı olabilmektedir. Aslında bu durumlarda ağızdan giren doz her ne kadar yüksek olsa da, barsaklardan emilen doz, ihtiyacınız olan dozdur. Yani 500 mcg içseniz bile, bunun sadece 100 mcg’ı emilmekte ve kana geçmektedir. Sonuç olarak kanda TSH düzeyinizi normal seviyede tutan doz, sizin ideal dozunuzdur. Böyle durumlarda ilacın emilen miktarını artırmak için, hekiminizce birtakım farklı uygulama yöntemleri de size önerilebilir. İlacınızın su dışında farklı sıvılarla alınması veya farklı yöntemle alınması önerilebilir. Veya hap şeklinde yüksek doz vermenin dışında kas içine, damar içine, cilt altından bile ilaç uygulamaları mevcuttur.

Tedavide, sağlıklı hasta-hekim ilişkisi çok önemlidir. Hastalarımızın hekimi ile doğru bilgileri paylaşması, hekimlerin ise olası hatalarda anlayışlı olması, yargılayıcı olmaması gerekir. Hashimoto hastalığında, hastalarımıza düşen en büyük vazife, yalnızca ilacı düzenli ve kaidelere uygun kullanmaktır. Kullanmıyorsanız veya kullanamıyorsanız bu konuda hekiminizi bilgilendirmektir. Bazen iş yoğunluğu, hayat koşuşturmacası, çok sayıda ilaç kullanıyor olmak, tembellik, bıkkınlık, depresyon veya başka bir sebeple ilaçlar aksatılabilmektedir. Her ne sebeple olursa olsun, düzensiz ilaç kullanımı varsa mutlaka bu durumdan hekiminizi haberdar etmelisiniz. Eğer hekiminiz bu durumu bilmezse, ilacın yetmediğini düşünerek doz artıracak, gereksiz yere fazla dozda ilaç kullanmış olacaksınız. Bir sonraki kontrolde de ilaç dozunun fazla geldiği düşünülecek ve bir türlü ideal dozu yakalamak mümkün olmayacaktır.

Hashimoto hastalığı olan birinde, birlikte nodül de görülebilmektedir. Bu nedenle periyodik olarak ultrason ile kontrol edilmelidir. Nodül varsa, tıpkı Hashimoto hastalığı olmayan birinde ki gibi takip ve tedavi edilir. Ancak Hashimoto hastalığında, yıllar içinde tiroid bezi küçülmektedir. Küçüldükten sonra da nodül gelişme ihtimali azalmaktadır. Tıpkı Hashimoto hastalığı olmayan birinde olduğu gibi, Hashimoto hastalığında da nodül varsa, levotiroksin ilaç tedavisinin uygun şekilde kullanılması ve TSH hormonunun normal seviyelerde tutulması, nodülün büyüme ihtimalini azaltacaktır. TSH hormonu ne kadar yüksekse nodüllerin de büyüme ihtimali o oranda artmaktadır. En alttaki resimlerde Hashimoto hastasının ultrason görüntülerini görmektesiniz. En altta ki resimde okla gösterilen alanda bu hastaya ait Hashimoto zemininde oluşmuş bir nodülü görmektesiniz.

Hashimoto hastalığı ile ilgili yazdığım bu son yazı ile birlikte Hashimoto dosyasını kapatmış olacağız. Bu yazdıklarım, bildiklerimizin özeti olup, özeti bile ancak yedi parçada anlatabildim. Burada anlattıklarım daha çok yıllardır hastalarımızdan bizlere yöneltilen soruların yanıtları, merak edileneler ve bizim hastalarda görüp düzelttiğimiz yanlışların derlemesidir. Daha önce yazdıklarım ve burada yazdıklarım, ilaç kullanımı ile ilgili ayrıntı bir şekilde bahsettiğim kaideler ve sorunlar, aslında biz hekimlerin günlük pratiğinde sık rastladığımız klinik durumlar olup hepsi hekiminizce gözetilip, uygulanmaktadır. Biraz da durumun ne kadar çok yönlü ve düşünüldüğünden karmaşık olduğunu göstermek maksatlı verilen bilgilerdir. Şüphesiz amacım bunları okuyarak kendinizi tedavi etmeniz değildir.

Son söz olarak şunları lütfen unutmayınız. Her Hashimoto hastasında tedaviye gerek olmadığını, tedavi gerekiyorsa bile tedavinin zararsız ve güvenli olduğunu, Hashimoto hastalığında gebelik döneminin ayrı bir önem arz ettiğini, ama takip altında gebelik seyrinin normal bir insandan farklı olmadığını, genel olarak tedavi altında normal bir insandan farklı olmadığınızı bilmelisiniz. Tüm bunları bilmek ve hastalık psikolojisini üzerinizden atarak yaşamaya çalışmak, hayatınızı çok daha kolay hale getirecektir.

Vücuda besinlerle aldığımız iyot, tiroid bezinde hormon yapımında kullanılır. Tiroid bezi, T4 ve T3 adında iki hormon yapar ve bu hormonların vücutta tepeden tırnağa çok önemli vazifeleri vardır. İşte T4 hormonu dediğimiz hormon içinde dört tane, T3 hormonu dediğimiz hormonun içinde üç tane iyot vardır ve bu isimlendirme içerdiği iyot sayısından gelmektedir. Yani iyot, tiroid hormonlarının hammaddesidir. İyot olmazsa, hormon yapımı da olmaz. İyot azalınca, hormon yapımı azalabilir ve tiroid tembelliği dediğimiz durum ortaya çıkar.

Tiroid tembelliğinin en sık nedeni, gelişmiş ülkelerde Hashimoto hastalığı iken, diğer bölgelerde iyot eksikliğidir. İyot eksikliği hem tiroid tembelliğine neden olur hem de tiroid bezinizi büyüterek guatr ve nodüle neden olabilir. Ayrıca zihinsel fonksiyonlarda yavaşlama, beyin sisi, konsantrasyon ve hafıza sorunlarına yol açabilir. Ciddi iyot eksikliğinin en dramatik sonuçları gebelikte ortaya çıkar. Gebeliğin ciddi iyot eksikliğinde en ağır tablo, “kretenizm” denilen büyüme gelişme geriliği ve ağır zeka geriliğinin görüldüğü durumdur. Bu ağır tablo dışında farklı derecelerde beyin gelişim sorunları, bebeklikte ve çocukluk çağında zeka geriliği görülebilir. Bazen bu gerilik fark edilmeyecek düzeyde olup, IQ düşüklüğü görülebilir. Bazı araştırmalarda iyot eksikliği olan bölgelerde büyüyen çocukların okul başarıları daha düşük bulunmuştur. Düşükler, ölü doğum, doğumsal anormallikler, yeni doğanın tiroid tembelliği de yol açabileceği diğer sorunlardır. Özellikle beyin gelişiminin çok önemli olduğu anne karnındaki dönemden, 2 yaşına kadar geçen sürede iyot ihtiyacının yeterli düzeyde karşılanması elzemdir. Bu periyotta iyot ihtiyacının tamamı ve büyük bir kısmı anne tarafından karşılanır. Anne karnındayken ve doğumdan sonraki ilk 6 ay, yani emzirme döneminde, çocuğun ihtiyacının tamamı anne tarafından karşılanır. Ek gıdaya geçilen 6 aydan sonra ki dönemde de emzirme devam ettiği sürece kısmen anne tarafından karşılanır. Bu nedenlerle bu dönemlerde, annenin besinlerle aldığı iyot daha büyük önem arz etmektedir.

Günlük iyot alımı, gebe ve emziren kadınlar için en az 250 mcg olmalıdır. Bu ihtiyacın karşılanabilmesi için iyotlu tuz kullanılması, sağlıklı beslenme ve bunların yanında özellikle ülkemiz gibi iyot eksikliği olan bölgelerde, günlük ek olarak 150 mcg iyot takviyesi alınması önerilmektedir. Halihazırda gebelik ve emziren anneler için folik asit de içeren, multivitamin ilaçların birçoğunda, bu miktarda iyot bulunmaktadır. Ancak iyot içermeyen bir multivitamin kullanıyorsanız, ayrıca takviye alınması faydalı olacaktır. Genelde vitamin kutusu üzerinde yazan vitamin-mineral içeriğine bakıp, iyot olup olmadığını görebilirsiniz. İyot yoksa şayet, tek başın 100-150 mcg iyot içeren, iyot tabletleri veya damlaları mevcuttur. Eğer folik asit içeren multivitamin içerisinde iyot varsa, başka takviye kullanmaya gerek yoktur. Ancak özellikle belirtmekte fayda görüyorum. Burada bahsettiğimiz iyot damlaları kesinlikle lügol değildir. Lügol ihtiyacımızdan çok daha yüksek doz iyot içermektedir. Lügolün içeriğine göre değişmekle birlikte, bir damlası bile, ihtiyacımızın 10 katı hatta 25 katı iyot almanıza yol açabilir. Bu kadar yüksek doz iyotun, tiroidinize faydası olmayacağı gibi zarar bile verebilir. Gebe olan birinde bu kadar yüksek iyot almak hiç de hoşumuza gitmeyecek sonuçlara yol açabilir. O yüzden yanlış anlamalara mahal vermemek için, özellikle gebelik gibi hassas dönemlerde, adı takviye, vitamin, mineral bile olsa, mutlaka endokrinoloğunuza veya kadın doğum uzmanınıza danışmadan kullanmayınız.

Gebelik ve emzirme dönemi dışında günlük iyot alımı, erişkinler ve 12 yaş üstü çocuklar için, en az 150 mcg olmalıdır. Gebelik ve emzirme dönemi dışında, normal sağlıklı bir beslenme ve makul miktarda iyotlu tuz kullanımı, ihtiyacımızı karşılamak için yeterli iyot alımını sağlayacaktır. Almamız gereken sodyum miktarı günlük 2000 mg’dan azdır.  Bu miktar sodyum ise 5 gram tuz içinde bulunur. Dolayısı ile rafine tuz, olsun kaya tuzu olsun, sağlıklı tuz tüketimi, yetişkinler için günde 5 g'dan azdır. Yani 1 çay kaşığından az kullanılması sağlıklıdır. Bir gram iyotlu tuzda, en az 45 mikrogram iyot bulunur, dolayısı ile 1 çay kaşığı, yani 5 gr iyotlu tuzda yaklaşık 225-270 mikrogram iyot bulunur. Bu miktarın altında tuz tüketimi hem kalp, damar, beyin, böbrekler ve genel sağlık açısından sorun teşkil etmez, hem de ihtiyacımız olan iyot miktarını yeterince karşılayacaktır. Tuz dışında, diğer besinlerden de iyot alabiliyoruz. İyot içeriği açısından nispeten zengin diğer besinler, kabuklu deniz ürünleri, balıklar, dereotu, diğer yeşil yapraklı sebzeler, kuru meyveler, baklagiller, çilek, yumurta sayılabilir. Kıyılarda iyot daha fazla iken yüksek yerlerden ve dağlardan, kayalık bölgelerden çıkarılan tuzlarda iyot düzeyleri çok düşüktür. Örneğin, dünyanın en iyot fakir bölgesi Himalaya bölgesidir. Himalaya tuzu, kaya tuzu ve benzerlerinde iyot yoktur. Ancak bu tuzlardan paketli olup, iyot eklenmiş olanlar mevcuttur ve bunların tercih edilmesi iyot alımı açısından daha uygundur. Aktarlardan alınan açık tuzlarda iyot yoktur. Hekimlerinizin bildiği nadir durumlar dışında herkesin iyotlu tuz kullanması gereklidir. Özellikle anne karnındaki bir fetüsün, doğumdan sonra bebeklerin ve erken çocukluk dönemindeki çocukların sağlıklı beyin gelişimi için iyotlu tuz alınması önemlidir. İyotlu tuz kullanımı, bu dönemler dışında da aslında herkes için genel sağlıklı yaşam gerekliliklerinden birisidir.

Son yıllarda çeşitli nedenlerle kaya tuzu kullanımı popüler hale gelmiştir. Kaya tuzu iyot içermez ve devamlı kullanılması durumunda birinci yazıda bahsettiğim, iyot eksikliğine bağlı sorunlara yol açabilir. Bu durum özellikle gebeler, bebekler ve çocuklar için daha önemli bir sorun teşkil eder. Ülkemiz, bulunduğu coğrafya itibari ile ağır iyot eksikliği bölgesiyken, 1999 yılında gerekli yasal düzenlemeler yapılmış ve 2000 yılından itibaren tuzlara zorunlu olarak iyot eklenmesi sağlanmıştır. Bu şekilde paketli iyotlu tuz kullanımı ile ülkemiz ağır iyot eksikliğinden, orta-hafif iyot eksikliğine gerilemiştir. Bazı iller dışında halen daha iyot yeterli olamamıştır. Bu nedenle son yıllarda popüler halen gelen kaya tuzu kullanımı bu sorunu tekrar ortaya çıkarabilir. Sorun kaya tuzu, Himalaya tuzu veya deniz tuzu kullanımı değildir, bu tuzların iyot içermemesindedir. Bu tuzlar kullanılacaksa bile paketlenmiş, iyot eklenmiş olanları kullanılmalıdır.

Nemli ortamlar, tuzu açıkta tutmak, pişirmek (kaynatmak) tuzun içeriğindeki iyot düzeylerinin azalmasına neden olur. Yoğun tarım yapılması, alkali gübrelerin kullanılması, toprağın iyot içeriğini azaltır. Yüksek irtifalarda yetişen bitkilerin de iyot içeriği düşüktür. Sürekli dışarıda yemek yiyorsanız, restoranlarda kullanılan tuzlar iyotsuz olabilir. Öte yandan kıyı bölgelerdeki yerleşim yerlerinde toprağın ve bu topraktan yetişen ürünlerin iyot içeriği daha fazladır. Balıklar, deniz ürünleri ve deniz bitkilerinde daha yüksek miktarda iyot bulunur. Eğer deniz tuzuna iyot eklenmemişse, deniz tuzu bile olsa günlük ihtiyacı karşılayacak miktarda iyot yoktur.

Tiroid bezini bir fabrika gibi düşünelim. Bu fabrikanın ham maddesinin iyot, ürünlerinin ise T3 ve T4 hormonu olduğunu düşünelim. Bu ürünlerin alıcısı ise beyinden, tırnağa tüm vücuttur. Fabrikaya az iyot geldiğinde, yani iyot eksikliği durumunda ne gibi zararlar vereceğinden önceki yazılarımızda bahsetmiştim. Peki fabrikaya aşırı iyot geldiğinde, yani iyot fazlalığı durumunda neler olur, zararlı mıdır? Aşırı iyot alınca tiroid bezinizde ne gibi etkilere yol açar? Bu soruların cevaplarına değineceğim.

Birincisi, fazla iyot öncelikle tiroid hormon yapımını durdurabilir. Fazla iyotla karşılaşan tiroid bezi, kendini korumak için kapılarını kapatarak iyot alımını ve hormon yapımını geçici bir süre durdurur. Yani kısa süreli bir tiroid tembelliğine neden olur. Sonra kendini toparlayabilirse ve fazla iyota adapta olabilirse, ki genelde olur ve bu süre yaklaşık 10-14 gündür. Bu süre içinde normale döner. Hatta fazla iyotun bu etkisinden dolayı, bazen zehirli guatrın ameliyat öncesi kısa süreli tedavisinde, yüksek doz iyot içeren lügol solüsyonu kullanabiliriz. Yani hiperi, hipoya çevirebilir. Dolayısı ile normali, hipoya çevireceğini tahmin edebilirsiniz. İkincisi, bazen de tiroid bezi kendini fazla iyota adapte edemez. İşte o zaman kapılarını hiç açmaz ve kalıcı olarak tiroid tembelliği gelişebilir. Peki bu kimlerde olur? Özellikle ilaca gerek olmayan veya bilmediğiniz bir Hashimoto hastalığınız varsa veya kalıtsal tiroid hormon bozukluğuna yatkınlığınız varsa, fazla iyot kalıcı tiroid tembelliği sebebi olabilir. Yani özetle fazla iyot, geçici veya kalıcı tiroid tembelliği yapabilir.

Üçüncüsü, bazen de en baştan itibaren tiroid bezi kendini fazla iyota karşı korumaya alamayabilir. Yani kapılarını kapatamaz ve gelen fazla iyodu olduğu gibi içeri alır. İyodu aldıkça da hormon yapar, kendini durduramaz, iyot aldığı oranda aşırı hormon yapar ve hipertiroidi dediğimiz zehirli guatr durumuna neden olur. Bu durum ise, özellikle nodüllü guatrı olan kişilerde ve gizli Graves hastalığı olan kişilerde ortaya çıkabilir. Hormonları tamamen normal olan, yani sağlıklı olan bir Graves hastası, fazla iyodu alınca hastalığı tetiklenir ve hipertiroidi ortaya çıkabilir. Belki de ömür boyu uyuyacak olan bir Graves hastalığını tetiklemiş olabiliriz. İşte bu nedenlerle iyodun azı da fazlası zarardır.

Günlük iyot ihtiyacımız kabaca, 12 yaş üstü gençler ve erişkinlerde 150 mcg, gebelerde ve emzirenlerde 250-300 mcg düzeyindedir. Burada birime dikkat ediniz, miligram (mg) değil, mikrogram (mcg)dır ve 1 mg, 1000 mcg’a eşittir. Piyasada 100-150 mcg iyot içeren tabletler ve iyot damlaları mevcut olup kullanılması makuldür. Ancak lügol solüsyonu dediğimiz iyot içeren ilaçlar ise ihtiyacımızın çok üstünde iyot içermektedir ve endokrinoloğunuz önermediği sürece kullanılmamalıdır. Piyasada bulunan, hatta artık günümüze reçetesiz de kolay ulaşılabilen %2’lik lugol solüsyonunun 1 damlasında 2,5 mg (yani 2500 mcg, yani ihtiyacımızın en az 10-15 katı) iyot içerir. Daha yoğun olan %5’lik lugolün bir damlasında ise 6,25 mg (yani 6250 mcg, yani ihtiyacımızın en az 30-40 katı) iyot içerir. Hiçbir besin kaynağının, vitaminin veya mineralin fazlası faydalı değildir. Fazla aldığınız bir vitamin veya mineral bile olsa, ya vücuda zarar verir, ya da böbreğiniz normal çalışıyorsa faydası olmadan idrarla atılır. 

Peki vücuda fazla iyot nasıl girer? Lügol solüsyonu gibi takviyelerle, bazı iyot içeren ilaçlarla (örneğin, bazı kalp ilaçları), hatta tomografi veya anjiyo gibi tetkikleri çekerken damardan verilen bazı ilaçlarla fazla miktarda iyot alabiliriz. Bazen bu ilaçları kullanmanız kaçınılmaz olabilir. Çünkü bu ilaç, hayati bir hastalığı tedavi edecektir. Ya da çekilecek tomografi veya anjiyo ile önemli bir tanı konulacak ve hayatınız kurtulacaktır. Bu testleri yaptırmadığınız durumda, sizin için daha olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu gibi kaçınılmaz olan durumlarda, eğer bu ilaçla tiroid sorunu yaşanırsa, o zaman kardiyoloğunuz tarafından kesilip alternatifi verilebilir. Ya da bu ilaç kalbiniz için çok önemli ise, vazgeçilemez bir ilaç ise, bu ilaca devam etmek zorunda kalınabilir. Bu durumda bir taraftan kardiyoloğunuz kalbinizi tedavi ederken, diğer taraftan endokrinoloğunuz tiroidinizi tedavi eder. Bu bir zorunluluktur. Ancak iyot takviyesi olsun diye fazla iyot almak kaçınılmaz değildir. Bu tür takviyelerin masum olmadığını bilmek ve endokrinoloğunuza danışmakta fayda vardır.

Gebelik ve emzirme dönemi dışında, normal bir erişkinin ideal günlük iyot ihtiyacı 150-300 mcg arasıdır. Günlük 300 mcg’dan fazlası normalden fazla, 500 mcg’dan fazlası aşırı olarak kabul edilir. Normal sağlıklı bir beslenme ve makul miktarda iyotlu tuz kullanımı ihtiyacımızı karşılamak için yeterli iyot alımını sağlayacaktır. İdrarda iyot ölçümü ile günlük iyot alımını tahmin etmek mümkün olsa da yalnızca son 2-3 günlük beslenme ile iyot alımını göstereceği için, genel iyot alımınız hakkında yanıltıcı olabilir. İdrarda bakılan iyot miktarı 100-200 mcg/L arası ideal iyot alımını, 200-300 mcg/L arası ise fazla iyot alımını, 300 mcg/L’dan fazla ise aşırı iyot alımını gösterirken; 50-100 mcg/L arası hafif iyot eksikliğini, 20-50 mcg/L arası orta iyot eksikliğini, 20 mcg/L altı ise ağır iyot eksikliğini göstermektedir. Tüm bu bilgilerden sonra tekrar başa dönecek olursak, tüketimin günlük 500 mcg’dan fazlasının aşırı iyot tüketimi olarak kabul edildiği düşünülecek olursa, lügol solüsyonunun %5’liğinin sadece bir damlasında bile 6250 mcg iyot olduğu düşünülecek olursa, bu solüsyonları kullanmanın fayda vermeyeceğini, hatta zararlı olabileceğini anlamak zor olmayacaktır. Bir damlası bile bu kadar fazla iken, damla sayısı arttıkça bu oranın daha ne kadar artabileceğini hesaplayabilirsiniz.

Öte yandan besinlerle aşırı iyot almak, ülkemiz şartlarında çok olası değildir. İyot fazlalığı genelde bazı batı ülkelerinde ve Japonya gibi deniz ürünü çok tüketen okyanusa komşu ülkelerde görülebilmektedir. Ancak ülkemiz şartlarında deniz ürünlerini çok tüketiyorsanız gelişebilir. Özellikle deniz bitkileri iyot açısından çok zengin olup, zehirli guatrı (hipertiroidisi) olan hastalarımız bunları tüketmemelidir. Deniz börülcesi, deniz bitkileri, yosunlar (sushi yapımında kullanılabilir) bunlar arasında sayılabilir. Bazı bitkiler, bazı mezelerde bulanabilir. Graves hastalarımız başta olmak üzere hipertiroidisi olan tüm hastalarımız bu tür besinleri hekimlerine sorarak tüketmelidirler.